Assurance emprunteur : que faire en cas de refus de prise en charge ?

L’assurance emprunteur peut couvrir, selon le contrat, un arrêt de travail prolongé, une invalidité, une incapacité ou un décès affectant le remboursement d’un crédit immobilier. La mise en œuvre dépend toutefois des garanties souscrites et de leurs conditions.

Un refus de prise en charge d’assurance emprunteur peut avoir des conséquences lourdes — jusqu’au risque sur le logement. Raison de plus pour ne pas l’accepter sans l’examiner. Voici les principaux points à vérifier et vos recours.

Comment fonctionne l’assurance emprunteur

L’assurance de prêt peut comporter plusieurs garanties : décès, PTIA (perte totale et irréversible d’autonomie), invalidité (IPT/IPP) et incapacité temporaire de travail (ITT). La prestation dépend de la définition contractuelle de la garantie, de la quotité assurée et du mode d’indemnisation prévu. Elle peut être forfaitaire, calculée notamment à partir de l’échéance et de la quotité, ou indemnitaire, limitée par exemple à la perte de revenus constatée.

L’assureur n’intervient donc que si les conditions de la garantie sont remplies, sous réserve des exclusions, délais de carence et franchises applicables.

Les motifs de refus à vérifier

1. Un questionnaire de santé était-il autorisé ?

Depuis le 1er juin 2022, pour un contrat garantissant un crédit immobilier mentionné au 1° de l’article L313-1 du Code de la consommation, l’assureur ne peut solliciter aucune information relative à l’état de santé ni aucun examen médical lorsque la part assurée sur l’encours cumulé des contrats de crédit n’excède pas 200 000 € par assuré et que l’échéance de remboursement est antérieure au soixantième anniversaire de l’assuré. Ces conditions résultent de l’article L113-2-1 du Code des assurances et doivent être vérifiées avant d’analyser une omission alléguée.

En dehors de ce dispositif, un questionnaire de santé peut rester applicable selon le prêt et le contrat.

2. La fausse déclaration de santé

L’assureur peut reprocher une omission ou une inexactitude dans le questionnaire de santé rempli à la souscription. L’article L113-8 du Code des assurances permet la nullité du contrat en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle qui change l’objet du risque ou en diminue l’opinion pour l’assureur.

Si la mauvaise foi n’est pas établie, l’article L113-9 du Code des assurances exclut la nullité. Avant le sinistre, l’assureur peut maintenir le contrat moyennant une augmentation de prime acceptée ou le résilier dans les conditions prévues par le texte. Après le sinistre, l’indemnité peut être réduite proportionnellement au taux de prime qui aurait été dû si le risque avait été exactement déclaré. Une erreur de bonne foi n’entraîne donc pas automatiquement la même conséquence dans toutes les situations.

3. La définition de l’ITT ou de l’invalidité

Les contrats définissent précisément l’incapacité et l’invalidité — parfois par l’impossibilité d’exercer toute activité, et non seulement le métier exercé au moment du sinistre. En cas de doute, une clause proposée par un professionnel à un consommateur s’interprète dans le sens le plus favorable à ce dernier, conformément à l’article L211-1 du Code de la consommation. Une définition claire ne peut toutefois pas être écartée au seul motif qu’elle est restrictive.

4. Les exclusions (dos, psychisme, sport…)

Selon le contrat, les affections du dos, les troubles psychologiques ou les sports à risque peuvent être soumis à des conditions ou visés par une exclusion. Lorsqu’il s’agit d’une exclusion, elle doit être formelle, limitée (art. L113-1 du Code des assurances) et rédigée en caractères très apparents (art. L112-4 du Code des assurances) pour vous être opposable.

5. Le délai de carence ou de franchise

Le délai de carence, applicable au début du contrat, et la franchise, qui reporte le début de la prestation après le sinistre, sont distincts d’une exclusion. Leur durée, leur point de départ et leur mode de décompte dépendent du contrat. Un refus peut être vérifié en confrontant le calcul de l’assureur aux stipulations applicables.

6. La contestation médicale

L’assureur, via son médecin-conseil, peut contester l’évaluation de l’état de santé (taux d’invalidité, consolidation, reprise possible). Il faut vérifier la procédure médicale prévue par le contrat. Une contre-expertise peut être demandée, souvent aux frais de l’assuré, mais il n’existe pas un droit inconditionnel à une expertise contradictoire selon des modalités identiques dans tous les contrats.

Une décision de pension d’invalidité de la Sécurité sociale ou une décision de la CDAPH prise via la MDPH relative au handicap constitue une pièce utile, mais ne lie pas nécessairement l’assureur : le contrat peut retenir une définition autonome de l’incapacité ou de l’invalidité.

Ce qui rend un refus contestable

le questionnaire de santé a été demandé alors que les conditions de l’article L113-2-1 du Code des assurances interdisaient de solliciter ces informations ;
les conditions de la nullité pour fausse déclaration intentionnelle ne sont pas établies ou la sanction appliquée ne correspond pas à l’article L113-9 du Code des assurances ;
la définition contractuelle de l’ITT ou de l’invalidité laisse subsister un doute d’interprétation ;
l’exclusion invoquée n’est pas valable (imprécise ou non rédigée en caractères très apparents) ;
le décompte des délais de carence ou franchise est erroné ;
l’évaluation médicale peut être discutée selon la procédure prévue au contrat.

Les bons réflexes après un refus

Rassemblez les pièces médicales utiles : certificats, comptes rendus, arrêts de travail, décision de pension d’invalidité de la Sécurité sociale ou décision de la CDAPH prise via la MDPH, sans présumer que ces dernières s’imposent à l’assureur.
Conservez la copie du questionnaire de santé, s’il en a été demandé un, et vérifiez si l’article L113-2-1 du Code des assurances était applicable.
Gardez le contrat complet (conditions générales et particulières, notice d’information).
Vérifiez la procédure de contre-expertise prévue au contrat, notamment son coût et la désignation du médecin.
Agissez dans les délais : en assurance emprunteur de groupe, l’action est en principe soumise au délai biennal. La Cour de cassation retient notamment comme point de départ le premier des événements suivants : le refus de garantie porté à la connaissance de l’assuré ou la demande en paiement du prêteur. La garantie concernée et les faits peuvent modifier l’analyse.

Pour la mécanique du recours (réclamation, médiateur, tribunal), voyez : Recours assurance : contester un refus d’indemnisation.

Enregistrer une demande auprès de Legitim

Vous pouvez transmettre votre refus et les pièces disponibles à Legitim afin d’enregistrer une demande. Le dépôt initial est gratuit. L’enregistrement d’une demande ne garantit ni son acceptation ni l’issue du recours. Les caractéristiques du service et son prix sont présentés avant tout engagement.

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Sources officielles

FAQ — Refus d’assurance emprunteur

On m’accuse de fausse déclaration de santé, je risque quoi ? La nullité suppose les conditions de la fausse déclaration intentionnelle prévues par l’article L113-8 du Code des assurances. Si la mauvaise foi n’est pas établie, l’article L113-9 du Code des assurances prévoit des conséquences différentes avant et après le sinistre ; la réduction proportionnelle concerne le sinistre déjà survenu.

L’assureur pouvait-il me demander un questionnaire de santé ? Depuis le 1er juin 2022, pas si le contrat garantit un crédit immobilier mentionné au 1° de l’article L313-1 du Code de la consommation, si la part assurée sur l’encours cumulé des contrats de crédit n’excède pas 200 000 € par assuré et si l’échéance de remboursement est antérieure à votre soixantième anniversaire. En dehors de ces conditions, un questionnaire peut rester applicable.

L’assureur refuse car mon arrêt ne correspond pas à sa définition de l’ITT. Les définitions d’ITT et d’invalidité sont décisives. En cas de doute, une clause proposée par le professionnel au consommateur s’interprète dans le sens le plus favorable à ce dernier. Une définition claire reste applicable.

Mon mal de dos est exclu, est-ce normal ? Selon le contrat, une affection du dos ou un trouble psychologique peut être soumis à une condition ou visé par une exclusion. Lorsqu’il s’agit d’une exclusion, elle doit être formelle, limitée et rédigée en caractères très apparents pour être valable.

Puis-je contester l’avis du médecin de l’assureur ? Vérifiez d’abord la procédure prévue par le contrat. Une contre-expertise peut être demandée, souvent à vos frais, mais ses modalités ne sont pas identiques dans tous les contrats.

Quel délai pour agir ? En assurance emprunteur de groupe, l’action est en principe soumise au délai biennal. La Cour de cassation retient notamment le premier entre le refus de garantie porté à votre connaissance et la demande en paiement du prêteur ; les faits et la garantie concernée peuvent modifier l’analyse.

Cet article fournit une information générale et ne constitue pas un conseil juridique personnalisé. Legitim n’est pas un cabinet d’avocats. Pour un conseil adapté à votre situation ou une action en justice, consultez l’avocat de votre choix.